宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会调解及医疗责任保险索赔处理流程

作者: 时间:2012-05-23 点击数:

根据《宁夏回族自治区医疗责任保险全区统保框架协议》规定,宁夏回族自治区医疗纠纷人民调解委员会(下称自治区医调委)受理调解参保医疗机构发生的医疗纠纷案件,江泰保险经纪公司负责协助索赔。工作流程如下:

一、发生有赔偿要求的医疗纠纷后,参保医疗机构应及时通知自治区医调委、保险经纪公司或主承保的保险公司。人民调解员及时赶往现场参与调解处理。

二、对于事实清楚,法律责任明确,属于保险责任事故的医疗纠纷,患方索赔金额在5000元以下的案件,医疗机构可以在授权权限内与患方签署和解赔偿(补偿)协议及进行赔偿(补偿),并应在支付赔款后5个工作日内,将和解赔偿(补偿)协议副本、赔款(补偿)支付证明及相关材料提交自治区医调委。保险公司在接到保险赔款支付通知单后3个工作日内,向医疗机构或患方支付保险赔款。

三、索赔金额在2万元以下的案件,自治区医调委可以在授权权限内自主主导医患双方达成和解赔偿(补偿)协议;医患双方达成和解赔偿协议后,自治区医调委在协议签署2个工作日内向保险公司出具保险赔款支付通知单;保险公司在接到保险赔款支付通知单后3个工作日内,向患者支付保险赔款。

四、医疗机构发生索赔金额在人民币2万元(含2万元)以上的医疗纠纷时,须提交自治区医调委调解。自治区医调委征求医患双方意见、调查收集相关证据资料,组织医学、法学专家对医疗行为与损害结果进行评价,并依据专家意见对医患纠纷双方进行调解,保险公司依据最后达成的医疗纠纷人民调解协议及时赔付。

五、医患双方通过行政调解、医疗事故技术鉴定、仲裁或诉讼处理案件应事先通知保险公司参与;保险公司根据行政调解书、仲裁庭或法院出具的《和(调)解书》、仲裁书、判决书在5个工作日内按照保险合同约定进行赔偿。

附件:

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