（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（三）病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

（四）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

（五）住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔（如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书）；过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

（六）上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

（七）疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD—10）的规范要求。

（八）入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。

（九）对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

（十）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

（十一）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署各种知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的，由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。

（十二）所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝黑墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。

（十三）对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。

（十四）对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品（指医疗保险、区级公费医疗规定）等，均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。

（十五）书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。

（十六）门（急）诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名和住院号。

（十七）医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。

（十八）住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm，采用书页式装订。

（十九）度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

（二十）中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

门（急）诊病历

一、基本要求

（一）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

（二）门（急）诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（三）门（急）诊患者每次就诊，经治医师都必须填写就诊日期及科别，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。

（四）初步诊断及医师签名应书写在病历右下方，医师应签全名，字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。

（五）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

（六）患者在其他医院所做检查，应注明所做检查医院名称及检查日期。

（七）法定传染病应注明疫情报告情况。

（八）门诊患者住院须填写住院证。

二、门（急）诊病历书写内容与格式

（一）出诊病历记录

1、首页（封面）

2、就诊日期及科别

3、主诉：主要症状及持续时间

4、现病史：现病史应重点突出，包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等，并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

5、体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。

6、辅助检查

注：主诉、现病史、辅助检查不需列题。

7、初步诊断：如诊断不明确可在疾病名称后“？”或写“××症状待查”，并在其后按可能性大小排列2—3个疾病名称。

8、处理措施：

⑴药品名称、剂量、总量、用法

⑵进一步诊治的措施

⑶注意事项或建议

9、医师签全名（楷书）

（二）复诊病历记录

1、记录就诊日期及科别。

2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应，避免用“病情同前”字样。

3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。

4、需要补充的辅助检查。

5、诊断；既往已确诊的患者，如诊断无变更，可不再重写。

6、三次就诊尚不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师或他科医师会诊，会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。

7、处理措施：

⑴药品名称、剂量、总量、用法。

⑵进一步诊治的措施。

⑶注意事项或建议。

8、医师签全名（楷书）。