第一条 为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度,提高参保人员医疗待遇保障水平,根据《银川市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 居民医保普通门诊坚持“总额预付、超支自付、结余留用、收支平衡”的基金管理原则，按每人每年40元的保准设立，从居民医保基金中提取，实行市级统筹，分级管理，与住院和门诊大病基金分别列账，单独统计，相互调剂使用。

第三条 居民医保普通门诊实行定点医疗机构管理。定点医疗机构只在一级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站中确定。暂无社区卫生服务中心的县（市），可在县级医疗机构中选定普通门诊定点医疗机构。普通门诊定点医疗机构由市、县（市）人力资源和社会保障行政部门考核确定。

第四条 居民医保普通门诊实行计算机管理，全市统一使用自治区研发的医疗保险管理软件。

第五条 居民医保普通门诊基金主要用于支付参保居民在定点医疗机构发生的除住院、门诊大病外的医药费和一般诊疗费。原城镇居民医疗保险个人账户和新农合家庭账户历年结余资金可继续使用，用完为止。

第六条 居民医保普通门诊不设起付线，参保居民在定点医疗机构发生的复合医疗保险政策规定的医疗费用（不含一般诊疗费）按以下比例报销：社区卫生服务站和村卫生室65%，社区卫生服务中心和乡镇卫生院50%，县级医疗机构30%，一个医保年度内，一个参保居民最高报销260元。

参保居民住院期间及新生儿出生当年不享受居民医保普通门诊待遇。

第七条 居民医保普通门诊一般诊疗费按就诊人次打包定额计算。一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含医药费）和药事服务成本等。一般诊疗费制度实施后，定点医疗机构不得再收取一般诊疗费包括的项目费用。一般诊疗费标准（次）：社区卫生服务中心和乡镇卫生院8元，医保基金支付7元，就诊居民缴纳1元，准入开展输液服务的村卫生室和规模较大的社区卫生服务站5元，医保基金支付4元，就诊居民缴纳1元；不准许开展输液服务的村卫生室和社区卫生服务站4元，医保基金支付3元，就诊居民缴纳1元。

第八条 定点医疗机构应当严格控制居民医保普通门诊处方费用额度。社区卫生服务站、村卫生室控制在15元以内，一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院控制在30元以内，县级医疗机构控制在40元以内。

第九条 居民医保普通门诊按照“按人头付费、总额预付、超支自付、分批预拨、年终考核”的方式管理结算医疗费用。医保经办机构根据定点医疗机构签约人数、门诊人次及以此测算的服务能力，按季度向定点医疗机构预付90的医疗费用，预留10%的协议保证金，协议保证金根据年终考核结果返还。

市、县（市）区人力资源和社会保障行政部门应当在次年组织对定点医疗机构上年度总额预付执行情况进行考核，根据考核结果，确定基金支付额，占预付总额控制指标90%以下的，据实结算；占预付总额控制指标90%以上、100%以下的，节余部分的50%支付给定点医疗机构，剩余50%并入医保基金；超出预付总额控制指标五个百分点以内的，医保基金和医疗机构各承担50%。超出五个百分点以上的由定点医疗机构全部承担。

总额预付与定点医疗机构实际发生的医疗费用出入较大时，由医保经办机构与定点医疗机构协商，在总额预付、总量控制范围内，年底经评估后，可作适当调整。

第十条 定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院按照一体化管理规定，负责所辖定点社区卫生服务站、村卫生室的居民医保普通门诊监督管理和业务指导。

第十一条 居民医保普通门诊定点医疗机构应当建立普通门诊医疗费台账，做到普通门诊医疗费登记表、社会保障卡、处方、门诊医疗费用台账“四相符”

定点医疗机构应当将参保人员门诊就医情况如实填写在普通门诊医疗费登记表上，普通门诊医疗费登记表、门诊处方上要有参保人员签字，并留住址和联系电话，以备核查。

第十二条 参保居民应就近选择1-2 家定点医疗机构作为医保普通门诊就诊医疗机构，并与医疗机构签订服务协议，签约医疗机构应及时将签约信息上传医保经办机构。

第十三条 普通门诊待遇期与其参保缴费年度一致，即每年1月1日至12月31日。一个医保年度内，城乡居民普通门诊定点医疗机构一经选定，服务期限内不得随意变更。

第十四条 参保居民持社会保障卡、身份证或户口簿到选定医疗机构就医，发生的医疗费，个人应承担的部分由个人支付，统筹基金应支付的部分由定点医疗机构与医保经办机构结算。

第十五条 居民医保普通门诊药品范围按自治区基本医疗保险甲类药品目录执行。

第十六条 参保居民有下列情形之一的，普通门诊基金不予支付：

（一）参保居民在非选定的定点医疗机构发生的门诊医疗费；

（二）超出自治区医疗保险甲类药品目录之外的药品费用；

（三）与疾病无关的检查费、药品费用；

（四）经审核属舞弊、弄虚作假的医疗费用；

（五）冒用他人名义就诊的医疗费用；

（六）其他不符合城乡居民医保政策规定的医疗费用。

第十七条 定点医疗机构医生接诊时，应当核对参保人员身份信息与社会保障卡信息，并及时将就诊人员信息、诊疗费用和药费信息上传所属县（市）区医疗保险经办机构备案。

第十八条 定点普通门诊医疗机构有下列行为之一的，普通门诊基金不予支付：

（一）将未参保城乡居民的门诊医疗费列入普通门诊基金报销的；

（二）分解处方，进行分次报销的；

（三）虚挂病例骗取普通门诊基金的；

（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的。

（五）为非定点医疗机构提供方便，通过代报套取医疗保险基金的；

（六）违反普通门诊医疗管理规定，擅自放宽、提高报销标准的；

（七）不按规定使用或书写普通门诊医疗费登记表、处方等，造成核报困难的；

（八）其他违反居民医保管理规定的。

第十九条 各级人力资源和社会保障行政部门与卫生行政部门负责居民医保普通门诊管理工作，市级医疗保险经办机构负责制定居民医保普通门诊业务经办流程并组织实施。

第二十条 县（市）区医疗保险经办机构负责本区域内居民医保普通门诊政策宣传、待遇支付及费用结算等工作。

第二十一条 各级人力资源和社会保障行政部门、卫生行政部门、医疗保险经办机构均应建立举报投诉制度，公布举报投诉电话，及时处理居民投诉。

第二十二条 居民医保普通门诊统筹基金现现收不抵支时，所缺奖金由市、县（市）财政给予补贴。

第二十三条 本办法自2012年2月1日起实施。原城镇居民医保和新农合“人人享有基本医疗卫生制度”同时废止。

银川市人力资源和社会保障局 银川市财政局 银川市卫生局

二0一二年一月五日